OFFRE DE SERVICE PROGRAMME DE Les documents demandés ci après sont obligatoires afin de traiter votre demande. Vous devez fournir une photocopie des documents suivants (n’envoyez pas les originaux) ertificat de naissance _____ MRC de Matanie (Matane) _____ MRC de l’Érable (Plessisville) _____ MRC d’Abitibi (Amos) _____ MRC de Rimouski _____ Ville d e Shawinigan (Shawinigan) _____ MRC d’Abitibi Ouest (La Sarre) _____ MRC de Lac Saint Jean Est (Alma) _____ MRC Brome Missisquoi (Dunham) _____ Ville de Rouyn Noranda (Rouyn Noranda) _____ MRC de La Jacques Cartier (Lac Beauport) _____ MRC de La Haute Yamaska (Waterloo) _____ MRC de Manicouagan (Baie Comeau) _____ MRC des Appalaches (Disraeli) _____ MRC de D’Autray (Lavaltrie) ____ _ MRC de Sept Rivières (Sept Îles) _____ MRC de Montmagny (Montmagny) _____ MRC de La Rivière Nord (Prévost) _____ MRC de Beauharnois Salaberry ( Salaberry Valleyfield _____ MRC de Portneuf (Pont Rouge) _____ MRC de iette) _____ MRC des Jardins Napierville (Napierville) out document acheminé par courriel devra être numérisé séparément IDENTIFICATION Numéro d’assurance sociale Numéro de permis de conduire Classe Nom de famille à la naissance Prénom mm - jj ) Adresse (No , rue, app.) Ville Province Code postal Numéros de téléphone Résidence Bureau Autre Adresse de courrier électronique Avez Oui Non Avez vous déjà e Oui Non Si oui, précisez : _____________________________ Avez Oui Non Si oui, préc isez : _____________________________ ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page ACCÈS À L’ÉGALITÉ Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics (L.R.Q., chapitre A Sexe Féminin Masculin Autochtone es fins application de la Loi, un Autochtone est réputé être un ndien, un Inuit ou un Métis du Canada. Faites vous partie d’un peuple autochtone du Canada Oui Non Minorité visible Un membre d’une minor ité visible est une personne, autre qu’un Autochtone, qui n’est pas de race ou de couleur blanche. Faites vous partie d’une minorité visible Oui Non Minorité ethnique Oui Non Personnes handicapées La Loi assurant l’exercice des droits des personnes handicapées en vue de leur intégration scol aire, professionnelle et sociale (L.R.Q., chapitre E 20.1, article 1) définit une « personne handicapée » comme suit … toute personne ayant une déficience entraînant une incapacité significative et persistante et qui est sujette à rencontrer des obsta cles dans l’accomplissement d’activités courantes. Compte tenu de ce qui précède, êtes vous une personne handicapée Oui Non Langues connues Acceptez vous de faire partie d’une banque de personnes ressource s connaissant une ou plusieurs langues, outre le français Oui Non Si oui, précisez les langues que vous connaissez Allemand Anglais Arabe Chinois Espagnol Grec Italien Portugais Polonais 10 Autre (précisez) : ____________ ___________________________________ ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page SCOLARITÉ Enseignement secondaire Année Mois Année Mois Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies Spécialité, s’il y a lieu Nom de l’établissement Lieu de l’établissement Date d’ob tention du diplôme i vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue d’obtention du diplôme secondaire) Année Mois Année Mois Année Mois Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies Spécialité, s’il y a lieu Nom de l’établissement Lieu de l’établissement Date d’obtention du diplôme i vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue d’obtention du diplôme secondaire) Année Mois Enseignement collégial Année Mois Année Mois Titre du diplôme obtenu ou d ernière année d’études réussies Spécialité, s’il y a lieu Nom de l’établissement Lieu de l’établissement Date d’obtention du diplôme i vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue d’obtention du diplôme collégial) Année Mois Ann Mois Année Mois Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies Spécialité, s’il y a lieu Nom de l’établissement Lieu de l’établissement Date d’obtention du diplôme i vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue d’obtent ion du diplôme collégial) Année Mois Enseignement universitaire Année Mois Année Mois Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies Spécialité, s’il y a lieu Nom de l’établissement Lieu de l’établissement Titre de la thè se ou du mémoire (essai), s’il y a lieu Nombre de crédits obtenus Date d’obtention du diplôme (si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue d’obtention du diplôme universitaire) Année Mois Année Mois Année Mois Titre du diplôme obt enu ou dernière année d’études réussies Spécialité, s’il y a lieu Nom de l’établissement Lieu de l’établissement Titre de la thèse ou du mémoire (essai), s’il y a lieu Nombre de crédits obtenus Date d’obtention du diplôme (si vous étudiez prése ntement, inscrivez la date prévue d’obtention du diplôme universitaire) Année Mois Autres qualifications Cours en secourisme premiers soins Oui Non Si oui, date d’échéance : Année Mois Jour Logiciels connus (ex : Word, Power Autres qualifications ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page EXPÉRIENCE DE TRAVAIL ET IMPLICATION COMMUNAUTAIRE Il est important de mentionner tous les emplois que vous avez occupés, qu’ils soient à temp s plein ou à temps partiel , rémunérés ou non rémunérés commencez par le plus récent en précisant bien les dates. Pour ce qui est des emplois à temps partiel, assurez vous d’inscrire le nombre moyen d’heures travaillées par semaine. À la rubrique Principa les tâches accomplies l est nécessaire de décrire séparément chacun des emplois occupés chez un même employeur. Veuillez joindre des pages en annexe si vous avez besoin d’espace supplémentaire. Emplois occupés Année Mois Année Mois Nom de l’employ Téléphone u supérieur immédiat Salaire Emploi ou titre de fonction Adresse au travail Emploi rémunéré Emploi non rémunéré Temps plein Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures travaillées par semaine Principales tâches accomplies Raison du départ Année Mois Année Mois Nom de l’employeur Téléphone du supérieur immédiat Salaire Emploi ou titre de fonction Adresse au travail Emploi rémunéré Emploi non rémunéré Temps plein Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures trava illées par semaine) : _________ Principales tâches accomplies Raison du départ Année Mois Année Mois Nom de l’employeur Téléphone du supérieur immédiat Salaire Emploi ou titre de fonction Adresse au travail Emploi rémunéré Emploi non rémunéré Temps plein Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures travaillées par semaine) : _________ Principales tâches accomplies Raison du départ Année Mois Année Mois Nom de l’employeur Téléphone du supérieur immédiat Salaire Emploi ou titre de fonction Adresse au travail Emploi rémunéré Emploi non rémunéré Temps plein Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures travaillées par semaine) : _________ Principales tâches accomplies Raison du départ ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page POURQUOI DEVRIONS NOUS VOUS CHOISIR POUR U indre des pages en annexe si vous avez besoin d’espace supplémentaire. ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page RÉFÉRENCES Les personnes référées doivent être ou avoir été en relation avec vous pour un e période d’environ cinq ans, demeurer au Canada et être accessibles. Nom Prénom(s) (encerclez le nom usuel) Relation avec vous (ex. : ami, voisin) Adresse (no, rue, app.) Ville Province Code postal Date de naissance - m - j j) Téléphone résidence Tél éphone travail Autres (ex. cell., téléav.) Occupation Nom de l’employeur Nom Prénom(s) (encerclez le nom usuel) Relation avec vous (ex. : ami, voisin) Adresse (no, rue, app.) Ville Province Code postal Date de naissance ( - m - j j) Téléphone résid ence Téléphone travail Autres (ex. cell., téléav.) Occupation Nom de l’employeur SOURCES D’INFORMATION Publicité (précisez) _________________________________________________________________ Courriel du Service du recrutement policier (précise _________________________________________________________________ Présentation d’un policier à votre collège (précisez) _________________________________________________________________ Autres (précisez) _________________________________________________________________ RÉSE Nom Prénom Matricule _____________________________________________________ ______________________________ ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page DÉCLARATION J’atteste que les renseignements mpris les renseignements que le Service du recrutement policier jugera utiles, pour complét er une enquête administrative dans le cadre du processus d’embauche. J’accepte que ces renseignements portent sur les points suivants ��Note : Le masculin est utilisé aux seules fins d’alléger le texte. Page